Závazná přihláška do terapeutické školičky – Mannaz

Proč chcete přihlásit dítě do terapeutické školičky?*

Co očekáváte od docházky do terapeutické školičky?*

Jaká je aktuální terapeutická péče dítěte a její četnost?*

Jméno a příjmení dítěte*

Datum narození dítěte*

Jméno a příjmení zákonného zástupce*

Adresa trvalého bydliště zákonného zástupce*

Telefon zákonného zástupce*

E-mail zákonného zástupce*

Diagnóza dítěte - pokud není stanovena, uveďte váš popis speciálních potřeb dítěte*

Docházelo už dítě do nějakého předškolního zařízení (školka, dětská skupina...)?

Zpráva klinický psycholog (pokud je)

Upload

Zpráva psychiatrie (pokud je)

Upload

Zpráva neurologie (pokud je)

Upload

Zpráva od jiného specialisty (pokud je)

Upload

Zpráva od jiného specialisty (pokud je)

Upload

Dohoda GDPR*

Souhlasím se zpracováním zde mnou uvedených osobních údajů a jejich uchováním po celou dobu spolupráce, a to pro účely poskytování komplexní péče v rámci terapeutické školičky. Dále souhlasím s následným uchováním osobních údajů v archivu po dobu 5 let od ukončení spolupráce.

Přihlášku vyplnil/a (jméno a příjmení):*